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Agence Nationale d'Assurance  Maladie Oblligatoire - ANAMO

Caisse Nationale de Sécurité    Sociale - CNSS

Assurance Maladie Obligatoire : AMO

Principes

Cadre général

Panier de soins AMO

Soins ambulatoires

Grossesse, Accouchement et leurs suites

Suivi de l'enfant

Hospitalisation

ALD et ALC

Exonération du Ticket Modérateur

Téléchargements voir la section "Téléchargement"


Principes

Principes de l'assurance maladie obligatoire

  • Égalité et Équité dans l’accès aux soins à toute la population;
  • Prise en charge collective et solidaire des dépenses de la santé;
  • Solidarité nationale au profit de la population démunie.
  • Progressivité de mise en place;
  • Implication des acteurs économiques et sociaux et des professionnels de santé;
  • Maintien des acquis;
  • Régulation du système.

Couverture par le régime AMO

  • Couverture pour la première fois d’une population estimée à 2,8 millions de personnes;
  • Panier de soins pour adultes (51 groupes de pathologies déclinées en 172 maladies)
  • Enfants couverts pour touts les soins y compris soins préventifs (vaccins)
  • Garantie illimitée et sans plafond.
  • Couverture des maladies antérieures
  • Couverture à vie des Retraités et Handicapés bénéficiaires.
  • Maintien de la garantie :
    • Pendant 6 mois en cas de cessation d’activité de l’assuré;
    • Pendant 12 mois en cas de dissolution du lien de mariage du conjoint ;
    • Pendant 24 mois pour le conjoint survivant et les enfants en cas de décès de l’assuré.

Entreprises affiliées au régime AMO

  • Affiliation obligatoire des entreprises affiliées à la CNSS ne disposant pas d’une couverture médicale à la date d’entrée en vigueur de l’AMO ;
  • Justification l’existence d’une couverture médicale au sein de l’entreprise pour l’ensemble des salariés y compris les pensionnés (17 septembre 2005) ;
  • Les employeurs désirant maintenir leur couverture facultative doivent fournir annuellement à la CNSS l’attestation justifiant cette couverture ;
  • Les entreprises nouvellement crées après le 17 septembre 2005, sont assujetties de plein droit au régime de l’AMO.

Médicaments

Au démarrage, 1001 médicaments étaient admis au remboursement. Cette liste est passée à 1103 médicaments dans un deuxième temps. Actuellement, 1650 médicaments sont admis au remboursement.

Nomenclature Générale des Actes Professionnels

Cette nomenclature établit la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens dentistes, les médecins dentistes, les sages-femmes et les paramédicaux.
Elle énumère également les obligations de chacune des parties prenantes : Organismes gestionnaires de l’AMO et Professionnels de soins.

Conventions Nationales

Quatre (4) conventions ont été signées sous l’égide de l’ANAM, entre les organismes gestionnaires CNSS & CNOPS et :

  • Les laboratoires privés d’analyse de biologie médicale. ( 14 Avril 2006 ) .
  • Le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) avec le concours de:
    • l’Association Nationale des Cliniques Privées (ANCP) &
    • le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral (SNMSL).
  • Les Chirurgiens Dentistes du secteur libéral. ( 28 Juillet 2006 ).
  • Les hôpitaux publics. ( 22 Décembre 2006 ).


Ces conventions régissent les relations entres les parties signataires et fixent la tarification nationale de référence. D’autres conventions sont en cours de préparation et de négociation, avec:

  • Les Centres Hospitaliers Universitaires CHU
  • L’Hôpital Cheikh Zaid
  • La Ligue des Maladies Cardio-Vasculaires
  • Les Cardiologues privés



Cadre général

Introduction

La loi 65.00 instituant la couverture médicale obligatoire de base garantissant l’accès universel aux soins de santé a été promulguée en novembre 2002.

Elle s’applique aux :

  • Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ne disposant pas d’une assurance facultative ;
  • Titulaires de pensions dont le montant est supérieur ou égal à 500 dirhams ;
  • Assurés volontaires ;
  • Marins pêcheurs à la part.

Qui est couvert ?

En sus de l’assuré social, les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature, à savoir :

  • Le (les) conjoint (s) de l’assuré ou du pensionné ;
  • Leurs enfants à charge âgés de 21 ans au plus ;
  • Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études ;
  • Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.

Pour en bénéficier

Il faut justifier :

  • De 54 jours de cotisation pendant les 6 mois précédant la maladie ;
  • Du paiement effectif des cotisations par l’employeur ;
  • De l’identification des membres de la famille de l’assuré ou du pensionnée auprès de la CNSS ;
  • Déclaration des maladies longues et coûteuses à la CNSS.

Maintien de la couverture

  • Les salariés cessant de remplir les conditions d’assujettissement continuent de bénéficier des prestations de l’AMO pendant une période de six (6) mois.
  • En cas de dissolution du mariage, l’ex conjoint d’un assuré qui ne bénéficie pas d’un régime d’assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des prestations de l’AMO pendant un an.
  • Les ayants droit de l’assuré décédé qui n’ont aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l’AMO pendant une période de deux années.

Taux de cotisation

La cotisation due à la CNSS au titre du régime d’assurance maladie obligatoire est :


  • Pour tous les affiliés, et au titre de la solidarité AMO : 1,5% à la charge de l’employeur ;
  • Pour les affiliés versés dans l’assurance maladie obligatoire gérée par la CNSS : 4% répartie à raison de 2% à la charge des salariés et 2% à la charge des employeurs.
  • Pour les marins pêcheurs à la part :

    • 1.2% du produit brut de la vente de poisson pêché sur les chalutiers
    • 1.5 % des ventes du poisson pêché par les sardiniers et les palangriers.
  • Pour les titulaires de pensions 4% de l’ensemble des pensions de base perçues dont le montant mensuel est supérieur ou égal à 500 dirhams;
  • Pour les assurés volontaires : 4% du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au calcul de la dernière cotisation obligatoire.


Panier de soins AMO

Soins ambulatoires

Avec l’extension du panier AMO aux soins ambulatoires*, vous bénéficiez désormais d’une palette de soins encore plus large.

En effet, tous les soins médicaux courants sont couverts par l’Assurance Maladie Obligatoire à savoir :

  • Actes médicaux effectués chez les médecins, opticiens et établissements de soins ;
  • Actes paramédicaux ;
  • Actes de biologie, de radiologie et d’imagerie ;
  • Médicaments prescrits par le médecin traitant et délivrés par les pharmaciens ;
  • Appareillage.

En mettant à votre disposition ce panier de soins, la CNSS vous permet de préserver votre santé et celle de vos ayants droits.

*L'extension du panier de soins AMO aux soins ambulatoires,à l'exception momentanée des soins dentaires, sera effective à partir de Février 2010.

Grossesse, accouchement et leurs suites

Vous êtes une bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas de grossesse vous bénéficiez du suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites qui s’effectue par les prestations et services suivants :

  • Prestations de soins et services réalisées pendant la grossesse.
  • Prestations de soins et services réalisées au moment de l’accouchement ou de l’interruption avant terme de la grossesse.
  • Prestations de soins et services réalisées, après l’accouchement ou en post abortum.
Suivi médical de la grossesse

Le suivi de la grossesse est assuré par un médecin généraliste ou spécialiste en gynécologie obstétrique ou éventuellement par une sage-femme.

Pour une grossesse normale

Le suivi de la grossesse normale a lieu sous forme de consultations régulières par le médecin traitant ou, le cas échéant, par la sage-femme. Les femmes dont la grossesse évolue normalement bénéficient de quatre consultations prénatales.

  • La première consultation prénatale a lieu au cours du 1er trimestre de la grossesse. Elle a pour but de confirmer le diagnostic de la grossesse, de dépister et de traiter d’éventuels problèmes susceptibles de perturber son évolution normale. Outre l’examen clinique, les examens complémentaires suivants sont prescrits par le médecin traitant lors de cette consultation :
  • Un examen échographique.
  • Le groupage sanguin et facteur Rhésus.
  • La sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose.
  • Le VDRL et, éventuellement, le TPHA.
  • La glycémie.
  • L’hémoglobinémie.
  • L’albuminurie.

D’autres examens complémentaires peuvent être prescrits par le médecin traitant en cas de nécessité médicale.

  • La deuxième consultation préatale a lieu au cours du 2ème trimestre de la grossesse. Elle est caractérisée par un examen clinique approfondi et un examen échographique pour appréhender la morphologie fœtale, complété par les examens suivants, en cas de nécessité médicale :
    La NFS .
    La glycémie.
    La recherche de l’antigène HBS.

D’autres examens complémentaires peuvent être prescrits par le médecin traitant en cas de nécessité médicale. Si la femme enceinte se présente à la consultation pour la première fois au 2ème trimestre de la grossesse, les examens prévus ci-dessus doivent lui être prescrits en totalité, complétés éventuellement par d’autres examens en cas de nécessité médicale.

  • La troisième consultation prénatale a lieu au cours du 8ème mois de la grossesse. Elle peut être complétée par les examens biologiques nécessaires en fonction de l’état de santé de la femme enceinte. Si la femme enceinte se présente à la consultation pour la première fois au cours du 8ème mois de la grossesse les examens ci-dessus doivent lui être prescrits en totalité, complétés éventuellement par d’autres examens en cas de nécessité médicale.
  • La quatrième consultation prénatale a lieu au cours du 9ème mois de la grossesse et consiste principalement en :
    Un examen échographique.
    Une scano-pelvimétrie, en cas de nécessité médicale.
  • Si la femme enceinte se présente à la consultation pour la première fois au cours du 9ème mois de la grossesse, les examens suivants doivent lui être prescrits :
    Le groupage sanguin et facteur Rhésus.
    La NFS.
    Ces examens peuvent être complétés, éventuellement, par d’autres examens en cas de nécessité médicale.
Pour une grossesse à risque

Toute grossesse à risque doit être suivie par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique. Celui-ci prescrit tous les examens biologiques et d’imagerie médicale, médicalement requis pour le diagnostic et la prise en charge de la complication en présence. Une grossesse est dite à risque, si la femme enceinte se présente dans l’une des situations suivantes :

  • Grossesse prolongée.
  • Grossesse multiple.
  • Incompatibilité fœto-maternelle ;
  • Hypertension artérielle ;
  • Diabète ;
  • Cardiopathie ;
  • Pathologies respiratoires chroniques ;
  • Pathologie génétique ;
  • Autres signes pathologiques associés,

Le nombre de consultations prénatales est défini par le médecin traitant selon l’état de santé de la femme.

L’accouchement

L’acte d’accouchement doit être effectué dans un établissement de santé public ou privé.
L’accouchement peut être effectué par un médecin généraliste ou par une sage-femme. En cas de grossesse à risque, l’accouchement doit s’effectuer par le médecin spécialiste en gynécologie obstétrique ou sous sa supervision.
Sauf en cas d’urgence ou d’obligation d’assistance à personne en danger, l’accouchement par césarienne doit être réalisé par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique.
Il doit avoir lieu dans un lieu d’hospitalisation public ou privé.

Suivi des suites de l’accouchement

A la suite de l’accouchement, la femme bénéficie de trois consultations :

  • La première consultation a lieu à la fin du séjour dans l’établissement de santé où a eu lieu l’accouchement.
  • La deuxième consultation a lieu 8 jours après l’accouchement.
  • La troisième consultation a lieu entre le 40ème et 50ème jours, qui suivent celui de l’accouchement.

En cas de post abortum. La femme bénéficie de deux consultations, la première 8 jours après l’avortement et la seconde entre le 40ème et le 50ème jour.

Formalités à remplir pour le remboursement de soins liés à la maternité
Les pièces à fournir sont :
  • La feuille de soins (formulaire 610.1.02 ou 610.1.03 ou 610.1.04 selon le cas à retirer auprès de l’agence CNSS la plus proche ou chez le médecin traitant) remplie, signée et cachetée par le médecin.
  • Une ordonnance médicale signée et cachetée pour la prescription des médicaments et soins annexes (laboratoire, radio…).
  • Les vignettes et prospectus des médicaments.
  • Les factures des prestations annexes.
  • Une photocopie de la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré auquel est rattaché le bénéficiaire (incluant le numéro d'assuré).
  • Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s’il est âgé de plus de 18 ans.
Délai :

La demande de remboursement doit être présentée dans le délai légal soit dans les 2 mois suivant le premier soin présenté au remboursement. Le délai de remboursement fixé par la loi est de trois mois à partir de la date de dépôt du dossier.
La CNSS prévoit le remboursement dans un délai d’un mois fin de mois.

Contrôle médical :

Un contrôle médical physique peut être ordonné par la CNSS dans un délai de quinze (15) jours.

Notification :
  • Un accusé de réception vous sera remis ou adressé par courrier.
  • Une lettre d'acceptation de l'entente préalable détaillant les modalités précises de remboursement des soins.

Le cas échéant

  • Un avis de rejet précisant les pièces manquantes et/ou la non ouverture des droits vous sera adressé.
  • Une lettre de rejet explicitant les motifs du rejet de la demande de l’entente préalable ou une lettre de demande de complément d'informations pour les dossiers incomplets.

Suivi de l'enfant

Si vous êtes un assuré social bénéficiaire de la couverture médicale gérée par la CNSS, votre enfant est bénéficiaire au même titre que vous de l’assurance maladie obligatoire

  • jusqu’à 21 ans sans aucune condition et jusqu’à 26 ans.
  • s’il est étudiant non marié et sans limite d’âge.
  • s’il est handicapé.

Néanmoins, de sa naissance à l’âge de douze (12) ans il bénéficie en plus d’une large étendue de prestations médicales.

Le suivi médical de votre enfant comporte des prestations spécifiques en fonction de son âge, ainsi que des consultations supplémentaires peuvent être décidées par le médecin traitant selon l’état de sa santé.

Prestations médicales à la naissance

L’examen clinique de dépistage et d’évaluation donne droit aux prestations suivantes :

  • Accueil/Réanimation le cas échéant.
  • Administration de la vitamine K1.
  • Soins des yeux et de l’ombilic.
  • Autres prestations médicalement requises.

L’examen clinique systématique à la sortie de l’établissement de santé donne droit en fonction de l’état de santé de l’enfant aux prestations suivantes :

  • Prescription de la vitamine D.
  • Autres prestations médicalement requises.

L’examen clinique à l’âge d’une semaine :

  • Vaccination par le BCG.
  • Vaccination anti-poliomyélite (prise 0).
  • Vaccination contre l’Hépatite virale type B (prise 1).
  • Autres prestations médicalement requises.

L’examen clinique à l’âge de six semaines :

  • Vaccination anti-poliomyélite (prise 1).
  • Administration du vaccin DTC (prise 1).
  • Vaccination contre l’Hépatite virale type B (prise 2).
  • Vaccination contre l’hémophilus influenzae type B (HIB) (prise 1).
  • Autres prestations médicalement requises.
Les prestations médicales pour l’enfant allant de deux mois à cinq ans

L’enfant bénéficie de sept examens cliniques systématiques selon son âge, dont la nature et les prestations sont :

A deux mois et demi :

  • Polio (prise 2).
  • DTC (prise2).
  • HIB (prise 2).
  • Autres prestations médicalement requises.

A trois mois et demi :

  • Polio (prise 3).
  • DTC (prise3).
  • HIB (prise 3).
  • Autres prestations médicalement requises.

A six mois :

  • Prescription de la vitamine A.
  • Prescription de la vitamine D.
  • Autres prestations médicalement requises.

A neuf mois :

  • Vaccination anti-rougeole (VAR).
  • Hépatite B (prise3).
  • Autres prestations médicalement requises.

A douze mois :

  • Prescription de la vitamine A.
  • Autres prestations médicalement requises.

A dix huit mois :

  • Prescription de la vitamine A.
  • Rappel DTC.
  • Rappel Polio .
  • Autres prestations médicalement requises.

A vingt quatre mois et plus :

  • Suivant l’état de santé de l’enfant.

Les prestations de vaccination y compris les rappels s’effectuent conformément au guide national de vaccination dans sa dernière édition.

Autres prestations

L’enfant bénéficie, quel que soit son âge, de la prise en charge des épisodes morbides y compris la recherche et la prise en charge des déficiences et handicaps, soit à titre ambulatoire, soit dans le cadre de l’hospitalisation. Quel que soit l’état de santé de l’enfant, une consultation doit nécessairement comporter l’appréciation des éléments suivants :

  • La croissance staturo-pondérale.
  • L’état vaccinal.
  • L’allaitement maternel et/ou la conduite de l’alimentation.
  • L’état sensoriel et du développement psychomoteur.

Cette consultation est accompagnée d’actions d’information et de conseils portant notamment sur l’hygiène, l’alimentation et la prévention des accidents.
Santé buccodentaire : votre enfant bénéficie aussi des prestations de soins et d’appareillage médicalement requis en matière de santé buccodentaire et d’au moins un examen systématique avant l’âge de six ans. Ces prestations sont assurées par le médecin dentiste.

Remboursement des frais de soins
Les pièces à fournir sont :
  • La feuille de soins (formulaire 610.1.02 ou 610.1.03 ou 610.1.04 selon le cas à retirer auprès de l’agence CNSS la plus proche ou chez le médecin traitant) remplie, signée et cachetée par le médecin.
  • Une ordonnance médicale signée et cachetée pour la prescription des médicaments et soins annexes (laboratoire, radio…).
  • Les vignettes et prospectus des médicaments.
  • Les factures des prestations annexes.
  • Une photocopie de la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré auquel est rattaché le bénéficiaire (incluant le numéro d'assuré).
  • Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s’il est âgé de plus de 18 ans.
Délai :

La demande de remboursement doit être présentée dans le délai légal soit dans les 2 mois suivant le premier soin présenté au remboursement. Le délai de remboursement fixé par la loi est de trois mois à partir de la date de dépôt du dossier. La CNSS prévoit le remboursement dans un délai d’un mois fin de mois.

Contrôle médical :

Un contrôle médical physique peut être ordonné par la CNSS dans un délai de quinze (15) jours. Notification

  • Un accusé de réception vous sera remis ou adressé par courrier.
  • Une lettre d'acceptation de l'entente préalable détaillant les modalités précises de remboursement des soins.

Le cas échéant

  • Un avis de rejet précisant les pièces manquantes et/ou la non ouverture des droits vous sera adressé.
  • Une lettre de rejet explicitant les motifs du rejet de la demande de l’entente préalable ou une lettre de demande de complément d'informations pour les dossiers incomplets.

Mode de paiement

Votre remboursement sera effectué mensuellement par le biais d’un virement ou une mise à disposition bancaire ou par le biais d’une carte bancaire. Un relevé des prestations au titre de l’AMO vous parviendra si votre compte a enregistré au moins une opération au cours du mois écoulé.

Hospitalisation

Vous êtes bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas d’hospitalisation vous bénéficiez de la couverture de l’ensemble des prestations dispensées dans ce cadre y compris celles rendues dans le cadre de l’hôpital de jour.

Soins liés à l’hospitalisation

L’hospitalisation donne droit au remboursement ou à la prise en charge des soins suivants :

  • Les interventions chirurgicales.
  • Le séjour hospitalier.
  • Les honoraires des actes médicaux, chirurgicaux, paramédicaux.
  • Les analyses de biologie médicale.
  • La radiologie et l’imagerie médicale.
  • Les explorations fonctionnelles, d’odontologie.
  • La rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie.
  • Les médicaments sur la base de la tarification nationale de référence.
  • Les appareils de prothèse et d’orthèse.
  • Les dispositifs médicaux ou implants nécessaires à l’accomplissement de l’acte médical.
  • La rémunération réglementaire pour les poches de sang humain et les dérivées sanguins labiles.
  • Les actes de chirurgie réparatrice.
Formalités à remplir pour le remboursement de soins liés à l’hospitalisation
Les pièces à fournir sont :
  • La feuille de soins (formulaire 610.1.02 ou 610.1.03 ou 610.1.04 selon le cas à retirer auprès de l’agence CNSS la plus proche ou chez le médecin traitant) remplie, signée et cachetée par le médecin.
  • Une ordonnance médicale signée et cachetée pour la prescription des médicaments et soins annexes (laboratoire, radio…).
  • Les vignettes et prospectus des médicaments.
  • Les factures des prestations annexes.
  • Une photocopie de la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré auquel est rattaché le bénéficiaire (incluant le numéro d'assuré).
  • Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s’il est âgé de plus de 18 ans.
Délai :

La demande de remboursement doit être présentée dans le délai légal soit dans les 2 mois suivant le premier soin présenté au remboursement. Le délai de remboursement fixé par la loi est de trois mois à partir de la date de dépôt du dossier. La CNSS prévoit le remboursement dans un délai d’un mois fin de mois.

Contrôle médical :

Un contrôle médical physique peut être ordonné par la CNSS dans un délai de quinze (15) jours.

Notification

  • Un accusé de réception (formulaire 610-2-08) vous sera adressé par courrier.
  • Une lettre d'acceptation de l'entente préalable (formulaire 610-2-17) détaillant les modalités précises de remboursement des soins.

Le cas échéant

  • Un avis de rejet (formulaire 610-2-09) précisant les pièces manquantes et/ou la non ouverture des droits vous sera adressé.
  • Une lettre de rejet (formulaire 610-2-14) explicitant les motifs du rejet de la demande de l’entente préalable ou une lettre de demande de complément d'informations (formulaire 610-2-01) pour les dossiers incomplets.

Mode de paiement

Votre remboursement sera effectué mensuellement par le biais d’un virement ou une mise à disposition bancaire ou par le biais d’une carte bancaire. Un relevé des prestations au titre de l’AMO formulaire 310.2.06 vous parviendra si votre compte a enregistré au moins une opération au cours du mois écoulé.

Les ALC ET ALD

Un certain nombre d'affections dites de longue durée et reconnues comme telles ouvrent droit au remboursement ou à la prise en charge des soins par la caisse nationale de sécurité sociale.

Champ d’application

L’assuré social ou l’un de ses ayants droits (conjoint non assuré, enfant à charge), atteint d’une affection coûteuse ou de longue durée pris en charge par la CNSS (voir liste des ALD/ALC ci-après).

Ouverture de droit au titre des ALD/ALC

Ce droit est prononcé par la CNSS après dépôt des pièces suivantes auprès de l’agence CNSS :

  • Le formulaire 610-1-01 "Demande d'ouverture de droits ALD" disponible auprès des agences CNSS ou des professionnels de santé mentionnant la nature de la demande, l'identité du bénéficiaire (numéro de l'assuré auquel il est rattaché, nom, prénom et adresse), le médecin traitant (avec son code, sa signature et son cachet).
  • Le pli confidentiel établi par le médecin traitant.
  • Une photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré auquel est rattaché le bénéficiaire.
  • Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s'il est âgé de plus de 18 ans.
Contrôle médical

Un contrôle médical physique peut être ordonné par la CNSS.

  • Si accepté : une lettre d’accord pour l'ouverture de droits ALD vous sera transmise.
  • Si rejeté : une lettre de rejet explicitant les motifs du rejet de la demande d'ouverture de droits ALD déterminés par le médecin contrôleur.
  • Si incomplet ou nécessite un complément d’informations :une lettre vous sera adressée indiquant les pièces ou les renseignements à fournir.
Remboursement des frais de soins


Une fois le bénéficiaire est reconnu porteur d’ALD, tous les actes médicaux liés à la pathologie couverte par l’AMO sont remboursables. L’assuré atteint d’une pathologie remplissant les conditions de bénéficier des prestations AMO est tenu de remplir les formalités suivantes :
Les pièces à fournir sont :

  • La feuille de soins (formulaire 610.1.03 ou 610.1.04 selon le cas à retirer auprès de l’agence CNSS la plus proche ou chez le médecin traitant) remplie, signée et cachetée par le médecin.
  • Une ordonnance médicale signée et cachetée pour la prescription des médicaments et soins annexes (laboratoire, radio…).
  • Les vignettes et prospectus des médicaments.
  • Les factures des prestations annexes.
  • Une photocopie de la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré auquel est rattaché le bénéficiaire (incluant le numéro d'assuré).
  • Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s’il est âgé de plus de 18 ans.
Délai
  • La demande de remboursement doit être présentée dans le délai légal soit dans les 2 mois suivant le premier soin présenté au remboursement.
  • Le délai de remboursement fixé par la loi est de trois mois à partir de la date de dépôt du dossier.
  • La CNSS prévoit le remboursement dans un délai d’un mois fin de mois.
Contrôle médical

Un contrôle médical physique peut être ordonné par la CNSS dans un délai de quinze (15) jours.

Notification

  • Un accusé de réception vous sera adressé par courrier.
  • Une lettre d'acceptation de l'entente préalable détaillant les modalités précises de remboursement des soins.

Le cas échéant

  • Un avis de rejet précisant les pièces manquantes et/ou la non ouverture des droits vous sera adressé.
  • Une lettre de rejet explicitant les motifs du rejet de la demande de l’entente préalable ou une lettre de demande de complément d'informations pour les dossiers incomplets.

Mode de paiement

Votre remboursement sera effectué mensuellement par le biais d’un virement ou une mise à disposition bancaire ou par le biais d’une carte bancaire. Un relevé des prestations au titre de l’AMO vous parviendra si votre compte a enregistré au moins une opération au cours du mois écoulé.


Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux prises en charge par la CNSS :
  • Accident vasculaire cérébral ou médullaire ou ischémique ou hémorragique
  • Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
  • Anémie hémolytiques chroniques sévères
  • Aplasies médullaires sévères
  • Artériopathies chroniques
  • Asthme sévère
  • Cardiopathies congénitales
  • cirrhoses du foie
  • Diabète insulino-dépendant et diabète non insulino-dépendant
  • Épilepsie grave
  • État de déficit mental
  • Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires
  • Glaucome chronique
  • Hypertension artérielle sévère
  • Insuffisance cardiaque
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance rénale chronique terminale
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Lupus érythémateux aigu disséminé
  • Maladie coronaire
  • Maladie de Crohn évolutive
  • Maladie de parkinson
  • Maladies chroniques actives du foie" hépatites B et C"
  • Myélodysplasies sévères
  • Néphropathies graves
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
  • Psychoses
  • Rectocolite hémorragique évolutive
  • Rétinopathie diabétique
  • Sclérodermie généralisée évolutive
  • Sclérose en plaques
  • Spondylarthrite ankylosante grave
  • Syndrome d'immunodéficience acquise "SIDA"
  • Syndromes néphrétiques
  • Troubles graves de la personnalité
  • Troubles héréditaires de l'hémostase
  • Troubles mentaux et /ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique
  • Troubles permanents du rythme et de la conductivité
  • Tumeurs malignes
  • Valvulopathies rhumatismales
  • Vascularités


Exonération du ticket modérateur

Les affections de longue durée (ALD) nécessitent un traitement prolongé et les affections lourdes et coûteuses (ALC) requièrent des soins particulièrement onéreux.

Sachez que vous pouvez bénéficier du remboursement ou de la prise en charge de tous les actes
médicaux liés à ce type de pathologie.

Vous devez tout d’abord déclarer votre affection à l’agence CNSS dans les plus brefs délais afin que vous puissiez bénéficier de plusieurs avantages dont l’Exonération du Ticket Modérateur.
Un contrôle médical physique peut être ordonné par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.


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